Informatie voor professionals

Patiënten verwijzen

Patiënten die mee willen doen aan de MYCHOICE studie moeten verwezen worden naar één van de deelnemende centra. Momenteel zijn dit het Isala Ziekenhuis in Zwolle, het Elisabeth TweeSteden Ziekenhuis in Tilburg, het Amsterdam Universitair Medisch Centrum en het Albert Schweitzer ziekenhuis in Dordrecht. Patiënten zullen op de poli gynaecologie gecounseld worden voor de MYCHOICE studie. Vervolgens wordt een screenende MRI scan gemaakt, waarop geschiktheid voor de MR-HIFU behandeling bepaald kan worden. Indien patiënten geschikt lijken voor de MR-HIFU behandeling, worden zij geloot tussen de MR-HIFU behandeling en de controlegroep (embolisatie, myomectomie of hysterectomie). Wanneer patiënten voor de controle arm loten mogen zij zelf kiezen tussen de behandelingen. Deze behandelingen kunnen plaatsvinden in het ziekenhuis waar naar verwezen is, maar ook in het eigen ziekenhuis. Indien uw patiënte deelneemt aan de MYCHOICE studie dan zult u daar bericht van ontvangen. Mocht u vragen hebben, neem dan contact op via mychoice@isala.nl.

Routing MYCHOICE studie

In- en exclusiecriteria

Vrouwen kunnen deelnemen aan de MYCHOICE studie indien:

• Symptomatische uterus myomatosus
• Wens voor ingreep (hysterectomie, myomectomie of embolisatie): medicamenteuze behandeling onvoldoende effectief of niet gewenst
• Premenopauzaal
• > 18 jaar
• Geschikt voor MR-HIFU behandeling

Vrouwen kunnen niet deelnemen aan de MYCHOICE studie indien:

• BMI >35kg/m2 of abdominale subcutis >4cm
• 5 myomen, tenzij duidelijk klachten van < 5 myomen
• MRI-contra-indicaties of contrast allergie
• Momenteel zwanger of actieve kinderwens (<1 jaar)
• Verdenking op maligniteit of dominante adenomyose
• FIGO type 0-1 en 7-8
• Diameter <2cm
• Diameter >10cm, tenzij akkoord met GnRH analoog voorbehandeling
• Zeer vochtig myoom (hoge signaal intensiteit op MRI), tenzij akkoord met GnRH analoog voorbehandeling
• Myoom geschikt voor hysteroscopie
• Afstand van dorsale zijde myoom tot buikwand >12cm
• Calcificatie van myoom

Screenings MRI

Om definitief te weten of een patiënt geschikt is voor het ondergaan van de MR-HIFU behandeling zal een MRI-scan worden gemaakt. Dit kan na verwijzing plaatsvinden in een van de deelnemende centra, maar mag ook in het eigen ziekenhuis worden gedaan. Eventueel kunnen deze beelden dan al voorafgaande aan een verwijzing besproken worden in het MDO. De benodigde sequenties en instellingen zijn als volgt:

• T2 gewogen MRI in drie richtingen (sagittaal, coronaal en axiaal)
• T1 gewogen MRI na contrast toediening in minimaal coronale richting
• De patiënt wordt gescand in buikligging (conform de ligging tijdens de MR-HIFU behandeling)
• De volledige buikwand van de patiënt is in beeld gebracht
• Eventueel een MRA

Meer details over de sequenties en instellingen kunnen worden opgevraagd via mychoice@isala.nl

MR-HIFU behandeling

MR HIFU (Magnetic Resonance guided High-Intensity Focused Ultrasound) is een innovatieve en synergetische combinatie van twee technieken: beeldvorming en behandeling. Met behulp van ultrasound (geluid) energie kan op minimaal-invasieve wijze weefsel worden verwarmd en uiteindelijk vernietigd (“opereren zonder snijden”). Simultaan wordt MRI beeldvorming gebruikt voor de real-time planning, sturing en monitoring van het resultaat. Bovendien wordt MRI vooraf gebruikt voor de selectie van patiënten. Op dit moment is de meest gebruikte toepassing van MR-HIFU de behandeling van uterien myomen

Sinds juni 2016 wordt in Isala Zwolle de behandeling van myomen met behulp van MR-HIFU succesvol uitgevoerd in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Het Universitair Medisch Centrum Utrecht en Isala Zwolle zijn momenteel de enige ziekenhuizen in de Benelux die deze behandeling aanbieden voor myomen.

Een systematisch literatuuronderzoek en de ervaringen van Isala Zwolle wijzen er allebei op dat deze nieuwe behandelmethode een groot aantal voordelen biedt ten opzichte van de common practice. De MR-HIFU behandeling van myomen is (kosten-)effectief, non-invasief, uterus-sparend, kan in dagbehandeling uitgevoerd worden en gaat gepaard met een korte hersteltijd en weinig complicaties. Echter is het percentage re-interventies op de lange termijn nog niet goed onderzocht.

Tijdens de MR-HIFU behandeling wordt met behulp van een speciale transducer de ultrasound energie gebundeld op een bepaald punt in het myoom (het brandpunt). Op deze plaats wordt het weefsel lokaal verwarmd tot boven 55°C, waardoor eiwitdenaturatie en uiteindelijk necrose optreedt. Er worden meerdere korte sonicaties geleverd met voortdurende thermische terugkoppeling om temperatuurveranderingen in het myoom te meten maar ook om voor- en achterliggende weefsels te controleren op ongecontroleerde verwarming, zoals het “far field” waaronder de sacrale plexus of het zogenaamde “near field” waaronder de buikwand. De transducer is onderdeel van de MRI-tafel, waar de patiënt tijdens de behandeling op haar buik op ligt. Naast het monitoren van temperatuurveranderingen wordt realtime-MRI gebruikt om heel nauwkeurig de plaats van de behandeling te bepalen en de uterus en omliggende weefsels in beeld te brengen.

Het behandelde weefsel van het myoom zal door het lichaam (deels) geabsorbeerd worden, waardoor het myoom zal krimpen in de maanden na de behandeling. Naar verwachting zullen de klachten gerelateerd aan het myoom als gevolg van deze volumereductie afnemen. Alle organen en weefsels rondom de baarmoeder, zoals de blaas, zenuwen en darmen worden gespaard. Na afloop van de behandeling wordt een MRI-scan met contrast gemaakt waarmee het resultaat van de behandeling in beeld gebracht kan worden. De MR-HIFU behandeling wordt in dagbehandeling uitgevoerd onder sedatie.

Niet alle vrouwen zijn geschikt voor de MR-HIFU behandeling. Een screenende MRI-scan moet aantonen of het myoom voldoende goed bereikt kan worden, er geen structuren (ovaria, darmlissen) tussen de beam en het myoom aanwezig zijn, het subcutane vet niet te dik is en of de signaalintensiteit op de MRI-scan niet te hoog is. Daarnaast moeten vrouwen 18 jaar of ouder zijn en pre- of peri-menopauzaal.

In het verleden was een zwangerschapswens een contra-indicatie voor een MR HIFU behandeling. Er zijn echter veel spontane zwangerschappen na MR-HIFU gemeld. Dit heeft er toe geleid dat de MR-HIFU behandeling bij vrouwen met een zwangerschapswens inmiddels is goedgekeurd door de FDA.

Er zijn tot op heden nog geen gerandomiseerde trials gedaan waarin zwangerschapsuitkomsten na MR HIFU behandelingen vergeleken werden met minimaal invasieve behandelingen of myomectomie. Patiënten die een toekomstige kinderwens hebben mogen mee doen met de MYCHOICE studie indien dit geen actieve kinderwens betreft (<1 jaar).

Voor meer inhoudelijke informatie over de MR-HIFU behandeling kunt u contact opnemen via het contactformulier of via mychoice@isala.nl.

Veel gestelde vragen

Sinds 2016 wordt in Isala Zwolle de MR-HIFU behandeling van myomen toegepast. Hieronder geven wij een kort overzicht van meest gestelde vragen.

1. Hoe groot is de kans dat deze behandeling mijn klachten verbeterd?
Uit een systematic review van onze eigen groep blijkt dat na twaalf maanden, klachten gemiddeld met 60% zijn afgenomen. Onze ervaring is dat mechanische klachten binnen drie maanden afnemen. Bloedingsklachten verbeteren vaak tussen drie en zes maanden na de MR-HIFU behandeling.

2. Hoe snel krimpt de vleesboom?
Uit onze eigen data blijkt dat zes maanden na een technische geslaagde behandeling, een myoom gemiddeld met 45% is gekrompen. Uit literatuur blijkt dat het myoom nadien nog verder kan krimpen. Het myoom zal naar verwachting nooit helemaal weggaan.

3. Hoe groot is de kans dat ik alsnog een andere behandeling moet ondergaan?
De literatuur laat reïnterventie percentages tussen de 0-21% zien. Onze ervaring is dat 15% van de vrouwen alsnog een andere behandeling ondergaat. Dit betekent dat 6 van de 7 vrouwen na MR-HIFU voldoende tevreden is. Deze reïnterventie percentages komen overeen met die van een a. uterina embolisatie.

4. Hoe lang is het herstel na MR-HIFU? Zijn er gedragsregels?
Gemiddeld zijn vrouwen na drie dagen hersteld. Wij geven geen gedragsregels of aanvullende medicatie mee na ontslag. De behandeling vindt plaats in dagbehandeling.

5. Wat zijn de nadelen van MR-HIFU?
De nadelen van MR-HIFU zijn driedelig:

• Allereerst is er de kans niet geschikt te zijn voor MR-HIFU, momenteel is bij ons 50 tot 75% van de vrouwen die naar ons wordt verwezen geschikt, eventuele na voorbehandeling middels een GnRH analoog.
• Ook indien een patiënt geschikt wordt geacht, kan het zo zijn dat de behandeling technisch niet goed slaagt vanwege onvoldoende opwarming van weefsel of niet bereiken van het weefsel.
• Tot slot kan de behandeling technisch goed geslaagd zijn, maar onvoldoende klachten verbetering geven of op termijn nieuwe klachten geven. Dan kan er gekozen worden voor een alternatieve behandeling.

6. Wat zijn de voordelen van MR-HIFU?
De behandeling vindt plaats in dagbehandeling, onder sedatie en is non-invasief. Het herstel is enkele dagen en het complicatie risico laag. De baarmoeder en eierstokken blijven behouden en de behandeling geeft bij grootste deel van de vrouwen klachten verbetering.

7. Wat zijn de risico’s van MR-HIFU?
Hoewel non-inasvief, zitten er aan de MR-HIFU wel enkele risico’s. Naast pijn (als menstruatiekrampen), misselijkheid en spierpijn op de behandeldag zelf, kan een hevige menstruatie optreden in de dagen na de behandeling. Zeer zelden voorkomende complicaties zijn brandwonden van de huid, schade aan blaas, darmen of eierstokken, prikkeling van beenzenuwen, een urineweginfectie als gevolg van de blaaskatheter of de ontwikkeling van koorts.

Studieprotocol

Rationale: Roughly 1.8 million Dutch women have uterine fibroids, with 25% reporting complaints. Symptomatic fibroids have a significant impact on Quality of Life (QoL). Conservative treatment fails in 50% of patients, resulting in an indication for an invasive procedure. A hysterectomy is the most common invasive treatment, but has a high risk of complications and long recovery times. Myomectomy is uterus saving, but comes with long recovery and high risk of complications as well. This leads to a strong desire for less invasive treatment options, especially in women who want to conceive. Currently, uterine artery embolization (UAE) is the only reimbursed minimally invasive treatment option in the Netherlands. Magnetic Resonance image guided High Intensity Focused Ultrasound (MR-HIFU) is a rather new non-invasive treatment option. It is safe, (cost)effective and has a very short recovery time and fewer complications compared to surgical intervention and UAE. However, a lack of comparative information on long-term (cost)effectiveness of the MR-HIFU treatment compared to the standard of care, keeps the MR-HIFU treatment from being reimbursed.

Objective: To determine the long-term (cost)effectiveness of Magnetic Resonance image guided High Intensity Focused Ultrasound (MR-HIFU) compared to standard (minimally) invasive fibroid care including UAE, myomectomy and hysterectomy.

Study design: The MYCHOICE study is a national, multicenter, open randomized controlled trial with randomization in a 2:1 ratio to MR-HIFU or standard care including hysterectomy, myomectomy and UAE. The non-inferiority margin is set to 15 points SSS reduction of the UFS-QoL (range: 0-100). With an estimated drop-out of 20%, the sample size is 240 patients in 2:1 ratio for MR-HIFU (n=160) and standard care (n=80). Both an intention-to-treat and per protocol analysis will be performed. Follow-up will be 24 months.

Study population: In brief: Women ≥18 years, premenopausal, diagnosed with symptomatic uterine fibroids in whom conservative treatment failed or is undesired, eligible for MR-HIFU.

Exclusion criteria: MRI contra-indications, suspicion of malignancy, dominant adenomyosis, BMI ≥35kg/m², currently pregnant or active wish to conceive and not able or willing to sign informed consent.

Intervention: The studied intervention MR-HIFU, leads to significant symptom reduction, less complications, the possibility to conceive and faster recovery than current standards of care.

Main study endpoints: Primary outcomes of the study are the QoL at 24 months after treatment (measured by the UFS-QoL symptom severity score (SSS)) and the costs consisting of direct health care costs, loss of productivity and patient costs. Secondary outcomes include time-interval between treatment and re-intervention, adverse events (AE’s)/complications, patient reported outcome measures (PROM’s), patient reported experience measures (PREM’s), pregnancy outcomes, onset of menopause, length of hospital stay, peri- and post procedural pain, (co)medication use and non-perfused volume/fibroid shrinkage.

Nature and extent of the burden and risks associated with participation, benefit and group relatedness: By collecting data on the long-term (cost)effectiveness of the MR-HIFU treatment in comparison to the current standard of fibroid care, we provide currently unavailable evidence about the proper place of MR-HIFU in the fibroid treatment spectrum. We expect our study to lead to reimbursement and implementation of the intervention in national uterine fibroid care guidelines, making the treatment available for all uterine fibroid patients. Based on the current evidence, we believe that the risk for the patient undergoing the intervention is very small, especially when compared to the expected individual gains: uterus preservation and short(er) recovery times leading to less productivity loss. In terms of burden, all patients need to fill in a questionnaire before and four times after treatment.

Publicatie artikel: Anneveldt KJ, Nijholt IM, Schutte JM, et al., MYoma treatment Comparison study: High intensity image guided fOcused ultrasound versus standard (minimally) Invasive fibroid care – a (Cost) Effectiveness analysis (MYCHOICE): Study protocol for a multicenter randomized controlled trial. JMIR Res Protoc 2021;10(11):e29467 doi:10.2196/29467

De MYCHOICE studie is bedacht en opgezet door het MR-HIFU team van Isala Zwolle. Dit team bestaat uit radioloog dr. M.F. Boomsma, gynaecoloog dr. J.M. Schutte, gynaecoloog drs. J.R. Dijkstra, senior wetenschapper en epidemioloog dr. I.M. Nijholt en promovenda drs. E.R. Knorren.

Buiten Isala is er ondersteuning van de lokale hoofdonderzoekers. Gynaecoloog prof. dr. A. Franx, HTA-expert dr. G.W.J. Frederix, implementatie deskundige dr. E. Ista, de patiëntenorganisaties Ikone en Bekkenbodem4all en de beroepsverenigingen NVOG en NVvR ondersteunen het team.

Publicaties

De MR-HIFU onderzoeksgroep heeft tot op heden meerdere wetenschappelijke publicaties in peer-reviewed journals.

1. Anneveldt KJ, Nijholt IM, Schutte JM, et al., MYoma treatment Comparison study: High intensity image guided fOcused ultrasound versus standard (minimally) Invasive fibroid care – a (Cost) Effectiveness analysis (MYCHOICE): Study protocol for a multicenter randomized controlled trial. JMIR Res Protoc 2021;10(11):e29467 doi:10.2196/29467.

2. Verpalen IM, Anneveldt KJ, Nijholt IM, et al. Magnetic resonance-high intensity focused ultrasound (MR-HIFU) therapy of symptomatic uterine fibroids with unrestrictive treatment protocols: A systematic review and meta-analysis, Eur J Radiol 2019;120:108700 doi:S0720-048X(19)30350-X.

3. Verpalen IM, de Boer JP, Linstra M, Pol RLI, Nijholt IM, Moonen CTW, Bartels LW, Franx A, Boomsma MF, Braat MNG. The Focused Ultrasound Myoma Outcome Study (FUMOS); a retrospective cohort study on long-term outcomes of MR-HIFU therapy. Eur Radiol. 2020 May;30(5):2473-2482. doi: 10.1007/s00330-019-06641-7.

4. Verpalen IM, Anneveldt KJ, Vos PC, et al. Use of multiparametric MRI to characterize uterine fibroid tissue types, MAGMA 2020 doi:10.1007/s10334-020-00841-9.

5. Anneveldt KJ, van ‘t Oever HJ, Nijholt IM et al. Systematic review of reproductive outcomes after High Intensity Focused Ultrasound treatment of uterine fibroids, European Journal of Radiology 2020 doi: 10.1016/j.ejrad.2021.109801.

6. Verpalen IM, van ‘t Veer-Ten Kate, M., de Boer E, et al., Development and clinical evaluation of a 3-step modified manipulation protocol for MRI-guided high-intensity focused ultrasound of uterine fibroids. Eur Radiol 2020. doi: 10.1007/s00330-020-06780-2.

7. Verpalen IM, de Boer JP, Linstra M, et al., The Focused Ultrasound Myoma Outcome Study (FUMOS); a retrospective cohort study on long-term outcomes of MR-HIFU therapy. Eur Radiol 2020;30(5):2473-82. doi: 10.1007/s00330-019-06641-7.

8. Anneveldt KJ, Verpalen IM, Nijholt IM, Dijkstra JR, van den Hoed RD, Van’t Veer-Ten Kate M, de Boer E, van Osch JAC, Heijman E, Naber HR, Ista E, Franx A, Veersema S, Huirne JAF, Schutte JM, Boomsma MF. Lessons learned during implementation of MR-guided High-Intensity Focused Ultrasound treatment of uterine fibroids. Insights Imaging. 2021 Dec 18;12(1):188. doi: 10.1186/s13244-021-01128-w.

9. Anneveldt KJ, van ‘t Oever HJ, Verpalen IM, Nijholt IM, Bartels W, Dijkstra JR, van den Hoed RD, van ‘t Veer-Ten Kate M, de Boer E, Veersema S, Huirne JAF, Schutte JM, Boomsma MF. Increased MR-guided high intensity focused ultrasound (MR-HIFU) sonication efficiency of uterine fibroids after carbetocin administration. Eur J Radiol Open. 2022 Mar 21;9:100413. doi: 10.1016/j.ejro.2022.100413.

10. Slotman DJ, Bartels LW, Zijlstra A, Verpalen IM, van Osch JAC, Nijholt IM, Heijman E, van ‘t Veer-Ten Kate M, de Boer E, van den Hoed RD, Froeling M, Boomsma MF. Diffusion-weighted MRI with deep learning for visualizing treatment results of MR-guided HIFU ablation of uterine fibroids. Eur Radiol. 2023 Jun;33(6):4178-4188. doi: 10.1007/s00330-022-09294-1.

11. Slotman DJ, Nijholt IM, Schutte JM, Boomsma MF. No incision required for long-lasting symptom relief in a selection of women suffering from uterine fibroids. Eur Radiol. 2023 Nov;33(11):7357-7359. doi: 10.1007/s00330-023-10197-y.

12. Anneveldt KJ, Nijholt IM, Schutte JM, Hehenkamp WJK, Veersema S, Huirne JAF, Boomsma MF. Waste analysis and energy use estimation during MR-HIFU treatment: first steps towards calculating total environmental impact. Insights Imaging. 2024 Mar 22;15(1):83. doi: 10.1186/s13244-024-01655-2.

13. Slotman DJ, Bartels LW, Nijholt IM, Froeling M, Huirne JAF, Moonen CTW, Boomsma MF. Intravoxel incoherent motion (IVIM)-derived perfusion fraction mapping for the visual evaluation of MR-guided high intensity focused ultrasound (MR-HIFU) ablation of uterine fibroids. Int J Hyperthermia. 2024 Apr; 41(1):2321980. doi: 10.1080/02656736.2024.2321980.

14. Knorren ER, de Ridder LA, Nijholt IM, Dijkstra JR, Braat MNGJA, Huirne JAF, Boomsma MF, Schutte JM. Effectiveness and complication rates of high intensity focused ultrasound treatment for abdominal wall endometriosis: A systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2024 Jun;297:15-23. doi: 10.1016/j.ejogrb.2024.03.029.

15. Slotman DJ, Bartels LW, Nijholt IM, Huirne JAF, Moonen CTW, Boomsma MF. Development and validation of a deep learning-based method for automatic measurement of uterus, fibroid, and ablated volume in MRI after MR-HIFU treatment of uterine fibroids. Eur J Radiol. 2024 Sep;178:111602. doi: 10.1016/j.ejrad.2024.111602.